RSS
 

Posts Tagged ‘Infectología’

Coprocultivo ¿Su resultado modificará tu tratamiento?

19 oct

La Diarrea aguda es casi siempre de naturaleza  infecciosa, la mayoría de los casos de origen viral. Los virus (rotavirus, astrovirus, calicivirus, virus Norwalk y otros) son la causa de por lo menos el 80% de las Diarreas agudas. Los protozoarios son causantes de menos del 1% de los episodios de diarrea.

Considerando que el Síndrome Diarreico Agudo  puede ser causado por una amplia gama de agentes enteropatógenos, que el coprocultivo es un examen complejo, de alto costo y que requiere personal especializado, es necesario racionalizar la indicación de este examen seleccionando los pacientes en quienes se realizará y de acuerdo a los antecedentes clínico-epidemiológicos seleccionar también, en determinadas situaciones, los agentes a investigar.

¿En qué pacientes realizar coprocultivo?

Se recomienda efectuar coprocultivo frente a las siguientes situaciones clínicas:

  • Diarrea en un paciente con factores de riesgo especiales: diarrea severa que no cede a tratamiento sintomático, diarrea con sangre, diarrea prolongada en inmunosuprimidos, en neonatos, si existen antecedentes de viajes recientes.
  • Estudio de brotes de gastroenteritis asociados al consumo de agua o alimentos o enfermedades transmitidas por alimentos.
  • Estudios epidemiológicos para actualizar la importancia relativa de los agentes etiológicos o para programas de vigilancia.

De acuerdo a estas recomendaciones no se justifica por ejemplo realizar coprocultivo a todos los niños que se hospitalizan por diarrea aguda con presunción clínica de una etiología bacteriana.

El coprocultivo tiene gran valor en los estudios epidemiológicos; sin embargo, el estudio etiológico de diarrea en todo paciente es cuestionable, ya que la gran mayoría de los episodios son auto limitados (aunque sean bacterianos) y el manejo clínico es independiente de la etiología; lo más importante es la prevención y el manejo de la deshidratación. Desde este punto de vista, el síndrome diarreico producido por Shigella, es de las pocas etiologías que se beneficiarían con un tratamiento antimicrobiano y de estudios de susceptibilidad. Por otra parte, existe controversia respecto del uso de antimicrobianos en cuadros producidos por E. coli Entero Hemorrágica, por un eventual riesgo de desencadenar un Síndrome Hemolítico Urémico.

El coprocultivo es una muestra que por volumen, costo y carga de trabajo, suele ser de bajo rendimiento y bajo costo-efectividad .

Se ha propuesto que la presencia de leucocitos fecales en deposición podría definir los patógenos a estudiar; sin embargo, su valor predictivo es deficiente. Datos actuales le otorgan una sensibilidad de 40%  y una especificidad de 78% en el diagnóstico de diarrea bacteriana por lo que no se recomienda su uso de rutina

Número de muestras

Si bien el estudio de dos muestras aumenta la recuperabilidad respecto de una sola muestra, este aumento no es significativo. Por ello se recomienda estudiar una sola muestra enfatizando en la calidad y oportunidad de la misma. El rendimiento del coprocultivo está más condicionado por el número y tipo de medios de cultivos selectivos y por el número de colonias que se analizan, que por el número de muestras enviadas al laboratorio.

Informe de resultados

Se debe indicar todos los patógenos entéricos que fueron investigados, señalando los hallazgos positivos.

Ejemplo:

Hubo desarrollo de Shigella sonnei.

No hubo desarrollo de Salmonella spp ni Yersinia spp

Puede ser útil para el médico tratante que el laboratorio señale bajo el ítem Observaciones, algunas características de la muestra que reflejen una alteración significativa de la microbiota intestinal, por ejemplo predominio de flora poco habitual como Pseudomonas spp en lactantes pequeños o en inmunosuprimidos, o ausencia de la flora normal.

Como interpretar los resultados

Habrá que tomar con reserva los resultados de un coprocultivo ya que como sabemos la materia fecal no es estéril y normalmente se encuentran bacterias en ella. No todos los microorganismos son patógenos causantes de diarrea, se consideran patógenos Yersinia sp, Campylobacter jejuni, Salmonella sp, Shigella sp. Clostridium difficile, E. coli y Vibrio cholera, el que estas bacterias sean patógenas no significa que requieran un tratamiento antibiótico ya que la gran mayoría de los cuadros diarreicos aun de etiología bacteriana son auto limitados.

Habrá que tener cuidado con reportes de bacterias como Pseudomonas sp, Proteus sp, Klebsiella sp, Enterococcus sp las cuales pueden estar presentes en materia fecal pero generalmente no están asociadas a cuadros diarreicos, en algunos laboratorios no reportan otras bacterias más que las que buscan intensionadamente como Salmonella, Yersinia, Shigella lo cual es aceptado ya que evita la confusión del médico y en ocasiones la administración de un antibiótico inadecuado.

 

1 Comment

Posted in Bacterias, Infecciones, Laboratorio

 

Mala influencia del resultado de Laboratorio sobre las decisiones Médicas

24 sep

Cuando me decidí a entrar al mundo del internet, compré mi dominio y abrí mi página web, una de mis principales intenciones era poner mi granito de arena para tratar de disminuir el uso irracional o abuso de antibióticos tratando de disminuir asi el grave problema de las resistencias bacterianas, apenas tengo 1 año de haber egresado de la sub especialidad de Infectólogia Pediátrica y una prioblematica muy común que he notado es  como muchos médicos nos dejamos influenciar en muchas ocasiones por un resultado de laboratorio, ya lo decían mis maestros y supongo que muchos de los suyos tambien “tratamos pacientes, no papeles ni resultados de laboratorio”   pero es aun mas complicado cuando ese resultado de laboratorio lejos de ayudar al médico lo confunde aun mas, y para ello me voy a referir especificamente en mi caso al laboratorio de microbiología.

El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones.  Un informe final  una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clinicoepidemiológicas y adecuación de tratamientos antimicrobianos.

Los principales problemas  los he observado en cultivos faringeos, coprocultivos, cultivos de sitios no esteriles (secresiones) y amiba en fresco (E. hystolitica/ E. dispar).  

Iniciaré con la problematica del cultivo o exudado faringeo: En los cultivos faringeos  he visto a mas de un paciente con ceftazidima por aislamiento de Pseudomonas aeruginosa y muchas dicloxacilinas por aislamiento de S. aureus.

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits bacteriana

La primera etiología de faringitis es viral. Dentro de la etiología bacteriana, la causa más común de faringitis es el estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes. Este germen es la causa del 15 al 30% de todas las faringitis en la edad pediátrica, y del 5 al 10% de todas las faringitis en los adultos.

Dentro de la etiología bacteriana también podemos encontrar otros patógenos como Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae. Siendo solo para estos patógenos junto con el Streptococcus pyogenes para los cuales está recomendado el tratamiento antibiótico.

Otros patógenos que son causas raras de faringitis como Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae también pueden requerir un manejo antibiótico.  

Otras bacterias como Haemophilus influenzae, Streptococcus  pneumoniae, Streptococcus del grupo viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus  epidermidis, y Moraxella catarrhalis  se consideran flora normal de faringe y orofaringe, por lo que no son considerados como patógenos, entrando en este mismo contexto las levaduras de Candida sp.

También en aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coli) P. aeruginosa, Enterococcus sp.  entre otras  sin que estas guarden relación con la etiología de la faringitis.

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.
 
Estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes 
Corynebacterium diphteriae
 Neisseria gonorrhoeae
Arcanobacterium haemolyticum
Francisella tularensis
Yersinia enterocolitica
Yersinia pestis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales que no resulta costeable investigar de manera rutinaria y en ocasiones se carece de ellos en  laboratorio.

Resulta correcto y es aceptado (American Society for Microbiology) el omitir reportar todo aquel microorganismo considerado no patógeno.  Pudiendo reportar:

  •      Flora normal
  •      Flora mixta
  •     Flora no patógena

 

3 Comments

Posted in Antibióticos, Bacterias, Infecciones

 

Citomegalovirus (CMV), más común de lo que pensaba

22 sep

Después de terminar mi  consulta de Infectología Pediátrica el día de hoy, decidí que este seria mi próximo tema a escribir en el Blog, dado que no es la primera que veo esta problemática, llegándome frecuentemente pacientes (niños y adultos) con CMV positivo

Les comento un poco acerca del caso para que vean una de las tantas iatrogenias que los médicos somos capaces de hacer, se trata de  un paciente masculino de 10 meses de edad, el cual es referido a mi consulta por presentar 2 exámenes con IgM positiva para CMV ambos de hace 3 meses.  Con el primer examen el paciente acudió al hospital donde yo laboro y ahí repitieron un segundo examen confirmando el resultado positivo, los residentes de pediatría  del servicio de urgencias habían comentado a los padres del paciente que tenían que internarlo por un periodo de 21 días, por que tenían que administrar un antiviral (ganciclovir) durante ese tiempo. Afortunadamente a alguien se le ocurrió preguntarme que opinaba del caso antes de iniciar el ganciclovir -. Me aseguré que el paciente fuera dado de alta lo mas pronto posible, antes de que a alguien mas se le ocurriera otra grandiosa idea, lógicamente sin ningún tipo de tratamiento ni ningún otro estudio, ya que las condiciones y  la historia clínica del paciente así lo indicaban.-  El paciente posterior a ser egresado fue a visitar a un pediatra particular quien al ver el resultado de IgM (+) para CMV elaboró una receta por Vilona®  (ribavirina) para el paciente, y por que no una receta por Aciclovir para ambos padres, por que el “Pediatra” les explicó que ellos le habían transmitido el virus al niño.

Me resulta difícil de darme cuenta que esta situación es bastante común (mas de lo que pensaba) y me resulta preocupante ver como pediatras en formación y ya “formados” bien sea por ignorancia o peor aun con conocimiento  de causa exponen a pacientes a fármacos altamente tóxicos como el ganciclovir  o hacen gastar a los pacientes y los exponen a fármacos sin ninguna indicación ni utilidad contra CMV como Aciclovir y Ribavirina. por lo que me dí a la tarea de hacer una pequeña revisión del tema que sirva de información a padres de familia que cada vez estan mas informados con la ayuda del internet y por que no a algún médico.

CITOMEGALOVIRUS

Introducción

El citomegalovirus (CMV) también conocido como  virus citomegálico, es un virus DNA el cual pertenece a la familia de los Herpes virus junto con otros 7 virus, siendo de la misma familia del virus de la varicela-zoster, el herpes simple y el virus Epstein Barr entre otros.   Su nombre se debe  al aumento de tamaño que sufren  las células infectadas por este virus.

El CMV es un virus ubicuo (es decir que esta presente en todos lados  al mismo tiempo) con amplia  distribución en todas las regiones y climas del mundo.  Puede ser transmitido de persona a persona a través de secreciones (orina, saliva) transmisión sexual (semen, secreciones vaginales) de madre a hijo durante el embarazo, durante el parto y a través de la leche materna y por transfusiones de sangre o trasplante de órganos.  El virus se propaga rápidamente dentro del círculo hogareño y en centros de atención pediátricos (guarderías, escuelas, hospitales)

Epidemiología

Más del 90% de la población adulta en el mundo ha adquirido la infección por CMV, y la gran mayoría ha cursado asintomático y no ha requerido ningún tipo de tratamiento.

Una vez  que se ha adquirido la infección por CMV,  este permanecerá latente  dentro de los leucocitos (células blancas de la sangre) de por vida, pudiendo reactivarse en caso de cursar con alguna enfermedad que cause inmunocompromiso (cáncer, VIH-SIDA, trasplantes)

La infección se adquiere principalmente durante la infancia, principalmente en el primer año de vida, sobre todo en bebés que son alimentados con seno materno.

Sintomas

La gran mayoría de todas las infecciones por CMV no dan ningún síntoma, cuando los dan estos por lo general son leves, similares a un resfriado, y solo en raras ocasiones puede ser una enfermedad grave sobre todo en determinados grupos de personas de alto riesgo como bebés prematuros cuyas madres se infectan durante el embarazo, niños o adultos cuyos sistemas inmunitarios han sido debilitados por una enfermedad o tratamiento farmacológico, como los receptores de trasplantes de órganos, cáncer  o las personas infectadas por el VIH.

Los síntomas de infección por CMV varían en función de la edad y del estado de salud de la persona infectada y de cómo se haya producido la infección, en general todos cursan asintomáticos pero algunos pueden llegar a presentar datos de enfermedad.

En algunos bebés que adquieren la infección durante el embarazo  pueden presentar  síntomas desde el nacimiento, los cuales pueden incluir: parto prematuro, tamaño reducido para la edad gestacional, ictericia, hígado y bazo engrosados, microcefalia (cabeza pequeña), convulsiones, erupciones y dificultades para comer. Estos bebés también corren más riesgo de desarrollar problemas auditivos, visuales, neurológicos y evolutivos.

Algunos bebés y niños pequeños infectados posterior al nacimiento pueden desarrollar neumonía, hepatitis, o erupciones cutáneas.

Los niños mayores o los adolescentes que contraen la infección por CMV pueden presentar síntomas similares a los de las mononucleosis, incluyendo fatiga, dolores musculares, dolor de cabeza, fiebre e hígado y bazo engrosados. Estos síntomas suelen ser leves y generalmente duran solo entre dos y tres semanas.

En las personas que han recibido trasplantes de órganos o con sistemas inmunitarios debilitados, el CMV puede provocar infecciones graves. En las personas con SIDA o VIH, la infección por CMV puede afectar a los pulmones, el sistema nervioso, el tubo digestivo y los ojos, pudiendo provocar ceguera.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de infección por CMV lo mas común es solicitar un perfil de TORCH (Toxoplasma, Otros como Sifilis y VIH, Rubeola, Citomegalovirus y Herpes simple)  donde se determinan anticuerpos IgG e IgM, donde IgG representaría anticuerpos de memoria reflejando una infección pasada es decir que muy seguramente adquirimos alguna vez la infección como el 90% de la población adulta y estos anticuerpos permanecerán positivos el resto de nuestra vida, los anticuerpos IgM indican una infección reciente o activa lo que no significa necesariamente que estemos enfermos o que necesitemos algún tratamiento para este virus. La producción de IgM inicia a las 4 a 7 semanas de adquirida la infección  y persisten hasta 16 a 20 semanas después.

Existen otras pruebas diagnósticas mas sofisticadas como el cultivo viral,  Antigenemia y Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR)

Tratamiento

Los únicos fármacos aprobados para el tratamiento del Citomegalovirus son Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, todos ellos altamente tóxicos y con  muchos efectos adversos.

La gran mayoría de todas las infecciones por CMV no requieren ningún tratamiento antiviral.

Solo se recomienda el tratamiento en pacientes con características especiales, generalmente con algún tipo de inmunocompromiso como pacientes con VIH-SIDA, trasplantados, con cáncer como Leucemias, recién nacidos prematuros con afecion de sistema nervioso central.

Prevención de la infección por CMV

En la actualidad, no existe ninguna vacuna para prevenir la infección por CMV. En aquellas personas que están en contacto con niños regularmente, sobre todo las mujeres embarazadas o las que podrían quedarse embarazadas, lavarse las manos frecuentemente es una medida eficaz para reducir el riesgo de infección al exponerse al CMV.

Una madre con infección por CMV no debería dejar de amamantar a su bebé, ya que se considera que las ventajas de la lactancia materna superan los riesgos de contagiar el CMV al bebé, y es poco probable que este último desarrollara síntomas en el caso de que se infectara

El paciente con infección por CMV deberá ser tratado como todo paciente con las medidas de higiene universales como el lavado de manos, los niños no deberán ser excluidos de las escuelas o guarderias

 

3 Comments

Posted in Infecciones

 

Neumococo. Más vale prevenir que lamentar

18 sep

Por:  Dr. Víctor Hugo Espinoza Román. Infectólogo Pediatra

El Neumococo (Streptococcus pneumoniae) es una bacteria que vive de forma natural en muchas personas, se aloja en la parte posterior de la nariz y generalmente no ocasiona enfermedades. Sin embargo en personas que tienen un sistema inmunológico débil, por la edad como los niños menores de 5 años puede desarrollar graves infecciones, entre las que están:
• Meningitis, inflamación de las meninges del cerebro.
• Bacteriemia, infección generalizada, causada por la circulación de bacterias en la sangre.
• Neumonía, infección en los pulmones.
• Sinusitis, infección de los senos paranasales.
• Otitis media, que es la infección de oídos.

De acuerdo al Instituto Nacional de Salud Pública de México el Neumococo es la principal causa de muerte prevenible por vacunación en niños menores de dos años, y de acuerdo a la OMS primer causa de muerte prevenible en niños menores de 5 años.

Las infecciones por neumococo ocurren durante todo el año pero aumentan en los meses de invierno. Se diseminan de persona a persona de la misma manera en que se disemina la influenza, esto es, por las pequeñas gotas de saliva al toser o estornudar, o por contacto directo. La enfermedad puede extenderse rápidamente, sobre todo en lugares donde hay muchos niños, como las guarderías infantiles, y en las escuelas a donde acuden los preescolares.

Su pediatra podrá decirle si su hijo tiene una infección causada por neumococo, de acuerdo a los síntomas que presenta, por el examen físico, historia clínica y apoyo en exámenes de laboratorio.

El tratamiento oportuno con antibióticos es habitualmente eficaz. En algunos casos, su niño puede necesitar ser hospitalizado. Desgraciadamente el Neumococo como muchas otras bacterias está desarrollando resistencia a los antibióticos por el uso indiscriminado y el abuso de estos.

Actualmente la vacuna, la cual protege contra las infecciones graves por Neumococo, se aplica dentro del Esquema Nacional de Vacunación (México), sin embargo solo se aplican 2 dosis dentro de la Cartilla a los 2 y 4 meses, quedando incompleto el esquema recomendado por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Mexicana de Vacunología quienes recomiendan la vacunación a todos los niños menores de 5 años y consta de 4 dosis que deben aplicarse a los 2, 4 y 6 meses con un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad.

Esta comprobado que con la aplicación de 2 dosis de vacuna no se alcanza la protección deseada contra infecciones por Neumococo, por lo que es recomendable (AAP) completar el esquema con 4 dosis. Dado que estas 2 dosis extras están fuera del esquema básico de vacunación normalmente se tienen que aplicar en el medio privado, pero créame que es un gasto que vale la pena hacer. Cabe mencionar otras vacunas que no están dentro de la Cartilla Nacional de Vacunación como Hepatitis A, Varicela y VPH (previene cáncer de Cérvix o del cuello de la Matriz) que vale la pena hacer el gasto e invertir en la salud de sus hijos.

 

No Comments

Posted in Bacterias, Infecciones, Vacunas

 

Trasplante de Bacterias

17 sep

Podrá curar varias enfermedades intestinales

El intestino humano está poblado por unos 10 millones de bacterias. Pertenecen a más de 1.000 especies diferentes y los científicos apuntan a que la ausencia de algunas de ellas está relacionada con enfermedades intestinales inflamatorias que hoy en día no tienen cura, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, que afectan a una de cada 200 personas. Como si de un bosque a repoblar se tratase, el trasplante de flora intestinal (nombre común para la microbiota) permitiría reintroducir las especies ausentes.

De momento, se ha dado un paso adelante al conseguir trasplantar la flora intestinal casi completa de una rata en el tracto intestinal de otra. Para que no hubiese dudas sobre la disparidad en su ecosistema digestivo, las dos se criaron en granjas y con condiciones diferentes. A la rata donante se le extrajo una fracción de su microbiota mediante cirugía en el ciego, el primer tramo del colon. “Es la flora más interesante, la que degrada la fibra y obtiene las vitaminas de los alimentos”, explica Francisco Guarner, uno de los autores del trabajo realizado por el Instituto de Investigación de Vall d’Hebrón, en colaboración con la Universidad Pompeu Fabra y la Howard Hughes Medical School. “Si algún día se llegase a hacer en humanos, la extracción sería aún más sencilla, mediante colonoscopia”, precisa Guarner.

La mucosa se filtró y se trasplantó a la rata receptora, que solo tuvo que ingerir el preparado. Dos días antes se le administró medicación para disminuir la acidez del estómago y evitar que en un primer instante desapareciesen las nuevas bacterias.

Tres meses después del trasplante, la receptora tenía casi las mismas especies que la donante. Ahí reside parte del mérito de la investigación: conseguir que las defensas no aniquilen a las nuevas inquilinas durante un largo periodo. Con la ingesta de prebióticos y probióticos también se logra reintroducir bacterias, pero no persisten en el tiempo, apunta Guarner.

Se podrá probar en humanos cuando se conozca mejor qué bacterias concretas intervienen en estas enfermedades inflamatorias. Es decir, cuando se pueda concretar qué debe contener la flora del donante para beneficiar, y no perjudicar, al receptor. Para ello, habrá que esperar a que se acabe el proyecto Metahit, un mapa completo de los microbios del tracto intestinal y su interacción con los genes de otras células. Las bacterias también interfieren en el comportamiento de las defensas (que en las enfermedades intestinales atacan por equivocación al intestino). “Con este mapa podremos hacer cambios complejos en la flora”, apunta Guarner. El especialista cree que también servirá para tratar otras enfermedades en las que la presencia o la ausencia de ciertas bacterias resulta crucial. Entre ellas, la diabetes, la obesidad, algunas alergias e incluso el cáncer de colon.

Se sabe ya que en el intestino de los enfermos de Crohn no se encuentra una especie de bacterias necesarias para el buen funcionamiento del tracto intestinal, las fermicutes. Hasta ahora se han hecho otros intentos para manipular el ecosistema bacteriano del intestino. El año pasado se reportó con éxito el caso de un adulto enfermo con diarrea severa al que se le transfirió la flora de otro ser humano utilizando las heces. “Es un solo caso aislado”, observa Manchanh. “Las bacterias de las heces no son las más interesantes. Las más activas se encuentran en el ciego, tal y como demuestra Metahit”, puntualiza Guarner.

 

No Comments

Posted in Bacterias

 

Sarampión del Mundial

16 sep

OMSLa Organización Mundial de la Salud confirmó la aparición de casos sarampión en Argentina, Brasil, Canadá y Guyana Francesa, tras el pasado Mundial de Fútbol, cuya sede fue en África.

Datos de la OMS apuntan que entre las naciones antes mencionadas confirman el registro de 143 casos de sarampión, de los cuales 40 fueron importados, 37 relacionados a los casos confirmados y 66 que están siendo investigados, pues se desconoce la fuente de la infección.

 

No Comments

Posted in Infecciones