El informe del laboratorio se espera que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones

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  ____El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones. Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clínico-epidemiológicas y adecuación de tratamientos establecidos.

Hace tiempo escribí algo acerca de  la  mala influencia de los resultados de  laboratorio sobre las decisiones médicas  lo cual lamentablemente se ve a diario y pareciera que va en aumento, los estudios de laboratorio y gabinete son una herramienta de gran utilidad para que el médico pueda establecer un  diagnóstico y por lo tanto un tratamiento oportuno y adecuado, siempre y cuando tengamos una sospecha diagnóstica, sepamos que laboratorios solicitar y que esperamos encontrar en ellos, valorar  si el resultado va a influir finalmente sobre nuestro diagnóstico final o sobre nuestra terapéutica establecida, o como sucede lamentablemente en muchos casos solo pedimos exámenes por pedirlos, a ver que sale y ni siquiera sabemos interpretar sus resultados.

En medicina solo algunas patologías su diagnóstico depende del 100% de los laboratorios o estudios de gabinete, para el diagnóstico de muchas enfermedades solo necesitamos una buena historia clínica con una exploración adecuada, lamentablemente esto se está perdiendo generación tras generación. Los laboratorios y gabinete solo deberían servir para apoyar nuestro diagnóstico clínico, pero ahora cada vez más médicos solicitan una batería de estudios para ver que encuentran. Si uno pregunta a los médicos en formación como se realiza el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad prácticamente todos responden que lo realizan con una Radiografía de tórax, apoyados en los laboratorios con una biometría con leucocitosis ,  otros tantos son más sofisticados y solicitan proteína C reactiva o procalcitonina y otros hasta cultivo de expectoración, lo cual es incorrecto ya que el diagnóstico es clínico y lo único que se necesita es un buen estetoscopio, un par de oídos entrenados y saber qué es lo que se está buscando ya que la mayoría  de ellos desconoce los síndromes pleuropulmonares.

Siempre recuerdo las frases de mis maestros como: “La clínica siempre manda”,  “Vemos pacientes no laboratorios ni papales”, “No me comentes que dicen los laboratorios, comentame que dice el paciente”. En algunas de las interconsultas que recibo como infectólogo los médicos  llegan muy alarmados con la biometría hemática o hemograma mostrando leucocitosis o bandemia o con una  radiografía de tórax mostrando infiltrados o  alguna zona de consolidación y cuando les pregunto por los datos clínicos del paciente resulta que a veces ni lo han explorado aun.

Traigo todo esto nuevamente a colación porque recibí un paciente muy alarmado con un resultado de cultivo o exudado faríngeo donde ya había recibido manejo para una faringitis por hongos  así como antibiótico porque también le había reportado bacterias en su cultivo pero persistía con sintomatología, antes de ver su resultado le explique que seguramente le habían reportado Candida sp. y alguna otra bacteria propia de la flora o micro-biota habitual de faringe y le hablaba acerca del mal uso que hacemos algunos  médicos a veces influenciados por el resultado de un laboratorio que no sabemos interpretar. Revise su resultado y efectivamente reportaban Candida albicans y Streptococcus del grupo viridans los cuales no son considerados patógenos en faringe, y que de acuerdo con la Sociedad Americana de Microbiología (American Society for Microbiology) muchos laboratorios ni siquiera hubieran reportado esos 2 microorganismos y solo se podría haber reportado su resultado  como “Flora mixta”, “Flora no patógena” o “Flora normal” evitando de esta manera el uso injustificado del tratamiento antimicótico y antibiótico recibido.

Al continuar dando la explicación al paciente acerca del informe del laboratorio, que si bien no es del todo correcto al reportar microorganismos no patógenos en faringe con su respectivo antibiograma, tampoco es incorrecto por que el laboratorio finalmente estaría cumpliendo su función y la decisión final caería sobre el médico que interpreta esos resultados. Mientras daba la explicación seguía observando la hoja del reporte del laboratorio y quede algo más que petrificado al ver que al final del reporte emitían una “Recomendación”: se sugiere el tratamiento con antimicótico y betalactamicos. Esto me parece algo más que inaceptable ya que no solo influyen de cierta manera en la decisión del médico al reportarle bacterias no patógenas, sino que además alguien que no está  autorizado y tal vez no capacitado (al menos en México) emite una recomendación para la administración de antibióticos los cuales afortunadamente están regulados para su venta solo con receta médica hace algunos años

Microorganismos considerados   flora normal o no patógenas en faringe

  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus   pneumoniae
  • Streptococcus del grupo viridans
  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis
  • Moraxella catarrhalis
  • Candida sp.
  • *Enterobacterias

*En aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coli) P. aeruginosa, Enterococcus sp

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.

  •   Estreptococo beta hemolítico del   grupo A o Streptococcus pyogenes
  •   Corynebacterium diphteriae
  •   Neisseria gonorrhoeae
  •   Arcanobacterium haemolyticum
  •   Francisella tularensis
  •   Yersinia enterocolitica
  •   Yersinia pestis
  •   Mycoplasma pneumoniae
  •   Chlamydophila pneumoniae

 

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales  y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio, no resultando costeable investigarlos de manera rutinaria

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits, recordando que la primer causa de faringitis en niños es viral.

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Rinofaringitis (resfriado común o catarro)

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La gran mayoría de todas las infecciones respiratorias en los niños son ocasionadas por virus. Tal vez la más común de todas ellas y el primer motivo de consulta en niños menores de 5 años  sea el resfriado común o rinofaringitis, existen más de 200 virus capaces de provocar este cuadro caracterizado por escurrimiento nasal (rinorrea) además puede ir acompañado de  tos, estornudos, ojos rojos, dolor de garganta, malestar general (cuerpo cortado)  y en ocasiones fiebre.

Para las infecciones virales los antibióticos  no tienen ninguna utilidad como algunas personas lo creen (e incluso algunos médicos).  Los antibióticos no aliviaran en absoluto las molestias ocasionadas por un resfriado, es común escuchar gente que toma antibióticos cuando le duele la garganta, tiene tos o incluso le duele la cabeza.

Las infecciones virales en general se caracterizan por que son autolimitadas, es decir la gran mayoría de todas las infecciones virales curaran solas con y sin medicamentos. Los  medicamentos que usamos para las infecciones virales respiratorias no son para matar el virus ni curar la enfermedad,  son solo para tratar de aliviar los síntomas mientras dura el cuadro, la enfermedad durará lo mismo con y sin medicamentos.

“Un resfriado tratado sin antibióticos durará una semana, y con antibióticos 7 días”

Todos los medicamentos tienen efectos adversos, y los utilizados para aliviar los síntomas del resfriado no son la excepción, por lo que habría que valorar el uso de estos sobre todo en bebés menores de un año, siempre entre menos medicamentos utilicemos es mejor,  y tratándose de una enfermedad que curará sola habría que considerar su uso.

ESCURRIMIENTO NASAL (rinorrea)

El escurrimiento nasal o rinorrea o moco es uno de los síntomas característicos del resfriado, puede llegar a ser muy molesto sobre todo para los bebés pequeños por que obstruye su nariz, les impide respirar, dormir y alimentarse adecuadamente, lo cual puede mantenerlos muy incomodos, la manera más efectiva y rápida para aliviar  la obstrucción nasal son los aseos nasales, existe gran variedad de soluciones para efectuarlos que pueden ir desde las caseras preparadas con agua con sal, infusiones de manzanilla, hasta las comerciales denominadas “Agua de mar” como Sterimar, Nasalub, etc. No es recomendable utilizar soluciones para aseos nasales que contengan medicamentos descongestivos,  asegurarse que solo contengan Cloruro de sodio (agua con sal) y algo de lubricante como el glicerol. Los aseos nasales con estas solución que pueden venir en presentación de gotas o spray deben utilizarse frecuentemente entre 4 a 6 veces durante el día y cuantas veces lo considere necesario para mantener la nariz limpia y desobstruida, en niños pequeños puede ayudarse de una perilla de hule para terminar de extraer la mucosidad de la nariz si esta es abundante.  En algunos casos su médico podrá recetar algún medicamento antihistamínico para tratar de disminuir la producción de moco

TOS

La tos es uno de los síntomas que más aterra a las mamás junto con la fiebre y la diarrea, irónicamente estos 3 síntomas son mecanismos de defensa de nuestro organismos que por sí solos no nos ocasionan daño,  de hecho  al considerarse mecanismos de defensa no deberíamos utilizar medicamentos que los quitaran. Aunque la mayoría de los medicamentos llamados “jarabes para la tos”  son mucolíticos y no tienen la finalidad de quitar la tos, existen medicamentos antitusígenos los cuales si inhiben el reflejo de la tos, estos últimos deberíamos evitar usarlos en pediatría. La mayoría de los jarabes para la tos (como ambroxol, bromhexina, gauifenesina, etc) son considerados mucolíticos, su única finalidad es diluir flemas y secreciones para que puedan ser manejadas y expulsadas con mayor facilidad por el paciente, este mismo efecto lo obtendríamos de manera natural al beber abundantes líquidos, por eso es recomendable incrementar la ingesta de líquidos durante un resfriado.

FIEBRE

La fiebre no es una enfermedad, sino un síntoma o consecuencia de un padecimiento. Tanto las infecciones virales como las bacterianas pueden producir fiebre elevada y el grado de la fiebre no nos dice si una infección es bacteriana o viral.

El que un paciente tenga fiebre no quiere decir que deba recibir antibióticos

En si no deberíamos tratar de quitar la fiebre sino el malestar que esta pudiera ocasionar.

Si su niño tiene fiebre pero tiene buen aspecto, luce bien, juega, sonríe y no parece afectado no es necesario administrar ningún medicamento.

Si su niño tiene fiebre y además luce molesto, decaído, irritable, si ya habla y refiere dolor de cabeza, malestar general, entonces si está indicado administrar un medicamento para la fiebre/dolor como el Paracetamol o Ibuprofeno.

¿DEBO LLEVAR A MI HIJO AL MEDICO SI TIENE SINTOMAS DE RESFRIADO?

La mayoría de las veces no es necesario llevar a tu hijo al médico cuando cursa con un cuadro respiratorio de resfriado común, sin embargo muchos de los consultorios y áreas de urgencias de los sistema de salud están saturados por ser este un motivo muy frecuente de consulta, a la mayoría de las madres le angustia de sobremanera ver  a su hijo con fiebre o escucharlo toser. Hay que recordar que estos cuadros son autolimitados y remitirán en el mismo tiempo con y sin medicamentos, la mayoría de las veces con los cuidados generales y el control de la temperatura en su caso es suficiente para sobrellevar un resfriado sin complicaciones.

Siempre hay que estar muy alertas ante los signos de alarma en los niños, ya que así se trate del resfriado más común y leve, la posibilidad de complicaciones siempre está presente

Acuda inmediatamente con su médico si su hijo presenta alguno de los siguientes datos, o usted nota alguna otra situación que no le parezca correcta.

  • Su hijo es menor de 3 meses de edad.
  • El niño luce mal, enfermo y decaído
  • Se encuentra irritable, llora en demasía y no es  consolable
  • Decaimiento intenso, somnoliento, cuesta trabajo  mantenerlo despierto, luce desorientado o desconectado sin interactuar o      sin responder a estímulos
  • Rechaza el alimento y la vía oral
  • Dificultad para respirar, tiene respiraciones muy  rápidas y profundas
  • Tiene movimientos anormales o convulsiones
  • Datos de sangrado a cualquier nivel, orina, nariz, encías
  • Le brotan machas en su piel
  • Fiebre de más de tres días que en lugar de mejorar empeora

 TIENES PREGUNTAS?   CON GUSTO LAS RESPONDERMOS

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Consejos para elegir al Pediatra de tus hijos

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No puedes andar recorriendo a todos los pediatras de la ciudad cada que tu niñ@ se enferma, lo más adecuado es que elijas oportuna y adecuadamente al  pediatra de tus hijos y lo ideal es incluso desde antes que tu bebé nazca.  Lo mejor sería que fuera el mismo pediatra que recibe a tu bebé en su nacimiento el que le diera su seguimiento posterior. Esto no siempre es posible por ejemplo en las instituciones públicas o hay muchos pediatras privados que solo se dedican al consultorio y no reciben bebés en hospitales.

Usualmente en la mayoría de las  ciudades existe una gran variedad de Pediatras en el medio privado para elegir, salvo en esas pequeñas ciudades o pueblos donde si acaso solo tendrás  1 o 2 opciones.

Debes tomar en cuenta algunos aspectos importantes para elección del pediatra de tus hijos:

Ubicación: debes elegir un pediatra con una ubicación cercana a tu domicilio de preferencia, no seria conveniente que ante una urgencia o cada vez que vayas a consulta tengas que cruzar toda la ciudad para llegar al consultorio del pediatra.

Lugares de atención: muchos pediatras tienen su consultorio privado otros lo tienen ubicado dentro de una clínica u hospital, algunos están fijos, otros acuden por llamado a diversas clínicas u hospitales.  Trata de encontrar uno que se encuentre fijo ya que te será más fácil localizarlo, pero también pregunta en caso de emergencia o de que se requiera un internamiento con  que clínica u hospital lo hace.

El recomendado: si eres nuevo en la ciudad o será tú primer bebé pregunta a conocidos o familiares con que pediatra llevan a sus hijos, posiblemente mas de alguno te mencione al mismo pediatra, pídeles que te den una opinión sincera y tómalo en cuenta aunque no bases tu decisión solo en recomendaciones.

Fama: dependiendo del tamaño de la ciudad siempre habrá un grupo de pediatras “famosos”  en otros términos también los llamamos “taquilleros” las entradas de sus consultorios siempre parecen cines en función de estreno. Esta fama puede ganarse de varias maneras, puede que el doctor la haya ganado por ser un excelente médico, acertado en su diagnósticos y manejos, y brinde un trato excelente a sus pacientes, pero cuidado por que también en este tipo de consultorios se  encuentran los mercenarios de la medicina, aquellos que más que vocación de médicos  la tienen de comerciantes, sus desempeño médico no siempre es el mejor y sus diagnósticos y manejos no siempre acertados, lo anterior lo sustituyen por un buen discurso y sus manejos son casi recetas bien elaboradas por ejemplo una bomba de antibióticos para curar solo un resfriado.

El que un pediatra tenga su consultorio vacío no quiere decir que este sea malo y viceversa,  un pediatra que va empezando aun así sea el mejor  tendrá su consultorio vacío al inicio.

Disponibilidad: los niños no saben de horarios ni fechas para enfermarse,  pero la mayoría de los pediatras si, obtener una cita con el pediatra para tu niñ@ no es como obtener una cita con el oftalmólogo o el cardiólogo donde la puedes agendar una semana antes o incluso programarla desde el año anterior

Dentro de la disponibilidad también debes valorar que tan fácil es obtener una cita con tu pediatra el mismo día que la solicitas, esto puede resultar difícil sobre todo en aquellos pediatras “famosos o taquilleros” donde la cita mas cercana te la pueden otorgar dentro de 3 días.

Valora que tan fácil o difícil resulta comunicarte con tu pediatra en el transcurso de la noche o madrugada y para localizarlo en fin de semana ante una posible emergencia con tu bebé, o simplemente para realizar una pregunta o resolver alguna duda, sobre todo en las mamás primerizas.

Puedes valorar la disponibilidad que tendrá tu pediatra si al finalizar la consulta te expresa que puedes comunicarte con el en cualquier momento y te proporciona algún numero telefónico para hacerlo

De poco te servirá que tu pediatra sea el mejor de la ciudad si no  tiene disponibilidad para atender a tu hij@

Confianza: el pediatra debe inspirarte confianza, a ti, a tu familia.  Si tú no confías en tu pediatra  lo más seguro es que tampoco lo hagas en su diagnóstico ni en su manejo, y que termines llevando a tu bebé con otro médico aunque el primer pediatra haya sido acertado en su diagnóstico y tu bebé solo lleve un día de manejo. Habrá gente que le agrade el pediatra risueño y bromista, habrá quien prefiera al serio y formal, hay quienes prefieren un pediatra mayor con algunas canas pues piensan tiene mas experiencia y habrá quienes prefieren al joven pues lo consideran mas actualizado, en fin lo importante es que te inspire confianza.

Tu bebé puede pagar un precio muy caro por la desconfianza hacia tu pediatra. El peor enemigo de un médico es otro médico, tú podrías llevar a tu bebé con 20 pediatras diferentes por un resfriado y casi seguro terminarías con 20 manejos distintos y con muchas criticas de los pediatras hacia los anteriores y sus manejos.  He visto mamás que prácticamente no confían en ningún pediatra y cada que su niño enferma salen de cacería en búsqueda de pediatras. Prácticamente ninguna enfermedad en los niños (gripa, tos, diarrea, etc) curará en un solo día, usualmente lo harán entre 3 a 5 días, entonces algunas mamás visitan entre 3 a 5 pediatras  y terminan gastando mas dinero y administrando mayor cantidad de medicamentos a su bebé.

Tiempo y calidad de la consulta: cuanto tiempo dedica el pediatra a la atención de tu hij@, si apenas vas entrando y lo notas apresurado y mas preocupado por ver cuantos pacientes tiene afuera esperando, sus respuestas son cortantes y durante la exploración apenas si puso el estetoscopio sobre el pecho de tu bebé probablemente ese pediatra no sea la opción. Pero tampoco sirve un pediatra que le dedique 30 minutos a la consulta de tu hijo si durante ese tiempo se la pasó atendiendo llamadas, sale y entra del consultorio o si la pasa platicando anécdotas en lugar de abordar la salud de tu bebé y resolver tus dudas.  El tiempo de consulta debe ser el justo para que tu te sientas satisfecha con la valoración del pediatra y el haya podido resolver todas tus dudas.

Más de un pediatra: aunque el control y seguimiento de tu niñ@ se recomienda lo lleve un solo pediatra siempre es bueno tener una segunda o tercera opción, los pediatras también tenemos compromisos personales, familiares, asistimos a congresos, tenemos familia y no siempre estamos disponibles al 100% para atender al paciente en el momento que lo solicite, por eso ten ubicado a una segunda o tercera opción.

El precio: En México podrás encontrar precios variados que pueden ir de los $200 hasta los $1,000 pesos Mx, en la mayoría de las ocasiones el costo de la consulta no refleja necesariamente si un pediatra es bueno o malo. Los hay de todos, busca uno que se ajuste a tu bolsillo.

Pediatra de institución pública o Particular: Podrían ser ambos. Si tu bebé es derechohabiente de institución de salud podrías llevar un control periódico en ambos servicios tanto el público como el privado.  La mayoría de los pediatras que trabajan en una institución de salud también tiene su consultorio particular, por lo que el mismo podría darle seguimiento en ambos lugares.

Hay veces hay que probar hasta encontrar al adecuado, no significa que debas visitar a todos los pediatras de la ciudad, aunque sea el primero que visitas, si crees que es el indicado, no lo pienses mas quédate con el, tampoco significa que el primero que vio a tu bebé es con el que forzosamente te debas quedar. Hay pediatras para todos los gustos, siempre busca lo mejor para tu bebé.

 

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Inmunoestimulantes Bacterianos (Lisados Bacterianos)

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La respuesta inmune (defensas) puede ser estimulada por varias vías, la principal en un proceso natural donde el organismo entra en contacto con determinado microorganismo (bacteria, virus, parasito), pero también se puede estimular  mediante la intervención médica con la administración de vacunas, inmunoglobulinas (anticuerpos) o con inmunoestimulantes derivados de bacterias (antígenos bacterianos).

Los  inmunoestimulantes bacterianos pueden contener bacterias muertas, lisados bacterianos y/o partes de la pared celular de las bacterias. Las partículas obtenidas del lisado bacteriano o pared celular se llaman Antígenos y estos son los responsables de despertar la respuesta del sistema inmune.

La administración de inmunoestimulantes bacterianos ha  probado que incrementan con eficiencia la respuesta inmune  tanto a corto como a largo plazo, haciendo en este caso que el organismo sea más resistente a las infecciones respiratorias.

Los inmunoestimulantes a base de antígenos  bacterianos se han venido estudiando desde el año de 1970.

El uso clínico de los lisados bacterianos  para la prevención de infecciones respiratorias se ha evaluado en diversos estudios  y ha mostrado beneficios  en una infinidad de individuos tanto en niños como en adultos.  Dentro de sus usos clínicos el más estudiado ha sido la prevención de infecciones respiratorias pero ha mostrado utilidad en otros padecimientos infecciosos y alérgicos como el asma.

Usos clínicos y beneficios de los inmunoestimulantes bacterianos:

1.- prevención de infecciones respiratorias (otitis, faringitis, sinusitis, amigdalitis, bronquitis, neumonías, etc.)

2.- Infecciones respiratorias crónicas o de repetición

3.- Asma bronquial

4.- Rinitis alérgica

5.- Dermatitis atópica

6.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (E.P.O.C.)

 

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ENFERMEDAD BACTERIANA

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Definición: Se define como enfermedad bacteriana al estado patológico de un organismo (Humano), al sufrir la invasión de un microorganismo (bacteria), donde la bacteria ha superado  a todos los mecanismos de defensa del organismo Humano  en cuestión y le provoca un daño a un tejido u órgano, con manifestaciones clínicas (fiebre, dolor, etc)

Para tratar de comprender un poco más lo que es una enfermedad definiremos brevemente otros términos relacionados, esto aplica para todos los microorganismos que son capaces de producir enfermedad pero lo enfocaremos directamente con las bacterias.

Colonización: es la presencia de una bacteria sobre una superficie del cuerpo humano, sin que a nuestro organismo le afecte, ni siquiera trata de deshacerse de ellas, es decir no se echan a andar los mecanismos de defensa del cuerpo y no se forman anticuerpos. Muchas superficies de nuestro cuerpo están cubiertas de bacterias como piel y mucosas (piel, intestinos, boca, vagina, etc)

Invasión: es la penetración  de una bacteria a un tejido u órgano donde es reconocida como extraña, para ello debió haber superado los primeros mecanismos de defensa del organismo como lo son las barreras físicas como piel y mucosas.

Infección: una vez que la bacteria ha traspasado las barreras naturales y se encuentra alojada en un sitio donde usualmente no debería haber bacterias, nuestro cuerpo la reconoce como extraña y echa a andar mecanismos de defensa para eliminarlas. En este caso la bacteria despierta a nuestro sistema inmune y se forman anticuerpos.  De aquí pueden derivarse 2 situaciones:  a)  Que los mecanismos de defensa de nuestro organismo controlen a la bacteria sin que esta nos provoque un daño, y b) que la bacteria supere a nuestros mecanismos de defensa provocándonos una “ENFERMEDAD”  con un daño sobre los tejidos u órganos invadidos.

Ejemplo:

Colonización: Todo nuestro cuerpo está lleno de bacterias, de hecho se dice que somos más bacterias que humanos, así por cada célula humana que compone nuestro cuerpo existen 10 bacterias habitando en el.  La mayoría de ellas esta colonizando nuestro organismo y no nos provocan enfermedad, por ejemplo si tomamos a 10 personas sanas y les tomamos un cultivo faríngeo posiblemente en la mayoría haya un cultivo positivo, pero serian bacterias propias de la flora normal, que normalmente habitan en nuestra garganta y que no producen infección al menos en ese sitio.

Diferencia entre infección y enfermedad infecciosa: por ejemplo la Tuberculosis,  la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis, si  1 de cada 3 habitantes de este planeta, lo que no significa que todos ellos estén “enfermos” con tuberculosis.  Por ejemplo en México la mayoría de los adultos hemos estado ya en contacto con el bacilo que produce la tuberculosis, ha ingresado en nuestro organismo y se aloja en los pulmones, pero la mayoría de la gente es capaz de controlar la infección antes de que provoque enfermedad, nuestras defensas atacan al bacilo, lo fagocitan y lo encapsulan, se producen defensas especificas (anticuerpos) contra esta bacteria, la bacteria no muere y queda viva en el interior de las células y la capsula que se formo alrededor de ella, si nos  hacen la prueba de la tuberculosis (PPD o tuberculina) la mayoría de los adultos daremos positivos por que la mayoría ya hemos tenido la infección de tuberculosis pero no la enfermedad. Si por algún motivo  nuestras defensas bajan  la bacteria escapa y no puede ser controlada por el sistema inmune ocasionando daño a los pulmones y síntomas asociados (fiebre, tos, flemas) solo entonces estaremos “enfermos”

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BIOMETRÍA HEMÁTICA

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La biometría hemática, también denominada citometría hemática o hemograma es un examen de laboratorio que examina las células que componen la sangre, ofrece una información general de de la sangre y sus componentes, puede mostrar alteraciones o enfermedades hematológicas (propias de la sangre) o bien una alteración indirecta o reflejo de una enfermedad de algún otro órgano (no hematológicas).

Hay valores de referencia específicos para los distintos componentes de la sangre (eritrocitos o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos, plaquetas, etc) existen varios factores independientes de la enfermedad por los que estos valores pueden variar como el sexo, la edad, la altura sobre el nivel del mar, el laboratorio.

La mayoría de los laboratorios (sino es que todos) utilizan los valores de referencia de la edad adulta y estos valores varían de la edad pediátrica, incluso dentro de las mismas edades pediátricas (recién nacido, lactante, preescolar, escolar, adolescente) existen variaciones.

Para la interpretación de la biometría hemática se pueden dividir sus componentes en serie roja, serie blanca y plaquetas, describiremos breve y generalmente parte de sus componentes más importantes.

Serie Roja

La serie roja determina los valores relacionados con los eritrocitos como la Hemoglobina (Hb), hematocrito y los eritrocitos mismos.

Los eritrocitos o glóbulos rojos son las células sanguíneas que transporta la hemoglobina, la hemoglobina es una proteína que a sus vez se encarga de transportar el oxigeno hacia los tejidos.

El hematocrito (Hto) es el porcentaje de la sangre que está ocupado por los eritrocitos, usualmente es un valor cercano al valor de la hemoglobina multiplicado por 3 (Hb 10 g/dl, Hto 30.3%)

La anemia es la alteración que se observa con mayor frecuencia en la serie roja y esta se refiere a una cifra de Hb por debajo de sus valores normales para la edad. Existen varias causas de anemia, en Pediatría la más común es la deficiencia de hierro

VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO EN NIÑOS

Hemoglobina valores normales

Serie blanca (leucocitos)

La serie blanca está compuesta por los Leucocitos o Glóbulos blancos. Los leucocitos forman parte importante del sistema inmune, se dividen en 2 grandes grupos: 1) Neutrófilos segmentados y 2) Linfocitos.

Los leucocitos pueden verse alterados en múltiples padecimientos, principalmente en aquellos donde existen procesos inflamatorios (infecciones, enfermedades autoinmunes como Lupus y Artritis, enfermedades oncológicas como cáncer)

Sus valores pueden estar incrementados (Leucocitosis) o disminuidos (leucopenia) aunque la mayoría de las veces estos valores pueden estar alterados por infecciones, no son la única causa.

VALORES NORMALES DE LEUCOCITOS EN NIÑOS

valores normales leucocitos en niños

Neutrofilia

Se refiere a la elevación de neutrófilos o segmentados por arriba de sus valores normales para la edad, aunque generalmente la neutrofilia se asocia con procesos infecciosos no es la única causa. Cualquier proceso inflamatorio podría dar elevación de neutrofilos, y aunque su elevación en procesos infecciosos normalmente se asocia a bacterias, las infeciones virales también pueden elevar los neutrofilos.

Nuetropenia

Es la disminución de la cifra total de neutrófilos generalmente por debajo de 1,500 neutrofilos totales (1.5 x 103), puede estar asociada a procesos infecciosos, problemas hematológicos, neoplasia o cáncer, efecto de medicamentos como la quimioterapia que reciben los niños con cáncer. La neutropenia puede predisponer a infecciones al paciente dado que los neutrofilos son unas de las principales líneas de defensa ante las infecciones. Entre menor sea el numero de neutrofilos y mayor sea el tiempo que persistan con valores bajos, mayor será la posibilidad de aquirir procesos infecciosos asociados los cuales pueden incluir infecciones graves y oportunistas.

Bandemia

Las bandas son una línea celular derivada de los neutrofilos, se consideran neutrofilos inmaduros, por decirlo así que salieron de la medula ósea antes de tiempo, es normal encontrar un porcentaje de estos en sangre, generalmente menor al 10%.

La elevación anormal de las bandas se denomina bandemia, y se presenta cuando existe algún proceso inflamatorio como una infección, donde el organismo en su intento por mandar mayor cantidad de leucocitos (defensas) al sitito de infección saca neutrofilos inmaduros (bandas) por lo que el porcentaje de estas se eleva a más del 10% del total de leucocitos

Linfocitosis

Elevación de linfocitos por arriba de los valores normales para la edad, la mayoría de las veces la linfocitosis se asocia a infecciones del tipo viral, aunque no es exclusiva, la elevación anormal de linfocitos se puede ver asociada a enfermedades hematológicas.

Linfopenia

Disminución de la cuenta de leucocitos por debajo de los valores normales, normalmente menor a 1,500 linfocitos totales. La linfopenia puede estar asociada a procesos infecciosos, aunque también es común en enfermedades autoinmunes como el Lupus eritemasos sistémico, de igual manera algunas enfermedades hemato-oncologicas pueden presentarla.

Plaquetas

Se encargan de controlar sangrados en el cuerpo, conglomerándose y formando pequeños tapones, mandan señales y desencadenan mecanismos que culminan con formación de coágulos para parar sangrados o hemorragias. Prácticamente son los únicos componentes de la sangre que su valor normal no varía desde el nacimiento hasta la edad adulta y va de 150,000 a 450,000.

Trombocitopenia o plaquetopenia

Valores de plaquetas por debajo de 150,000, la trombocitopenia se puede ver en procesos infecciosos tanto por virus y bacterias (dengue, sepsis, purpura trombocitopenica idiopática) por consumo en hemorragias graves, por destrucción (hemolisis) como en el síndrome urémico hemolítico.

Trombocitosis o plaquetosis.

Es el aumento de plaquetas por arriba de los valores normales (450,000) se asocia en muchas ocasiones a procesos infecciosos, la mayoría en el periodo de recuperación, está presente en niños con enfermedad de Kawasaki regularmente en la 2ª semana de evolución, se ve en paciente con procesos neumónicos ya consolidados, los valores puede llegar a ser muy elevados por arriba de 1,000,000 de plaquetas, cuando estos valores se elevan demasiado puede ocasionar formación de coágulos y en algunos casos está indicado la administración de acido acetil salicílico (aspirina) para prevenir la formación de estos.

Pancitopenia

Se refiere  a que tiene las 3 líneas celulares afectadas (serie blanca (leucocitos) serie roja (hb) y las plaquetas). Encontrar pancitopenia es algo de gravedad en cualquier paciente y requiere de estudios a fondo si es que se desconoce la causa. Puede verse asociada en pacientes con cáncer o leucemia bien sea en el debut de su enfermedad o como consecuencia de la quimioterapia administrada, también se puede encontrar en paciente que cursan con anemia aplásica (la medula ósea deja de funcionar y se interrumpe la producción de todas las células que produce)

Bicitopenia

Se refiere a la afectación de 2  de las 3 líneas celulares (serie blanca (leucocitos) serie roja (hb) y las plaquetas). Si se ven afectados los leucocitos y las plaquetas y además hay fiebre puede tratarse de un proceso infeccioso como el Dengue, cito o una infección bacteriana grave como sepsis.  Las enfermedades hemato-oncológicas como la leucemia también pueden producir bicitopenia.

 

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Proteus OX19 en las reacciones febriles.- Rickettsiosis

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Empecemos mencionando que Proteus es una bacteria Gram negativa, que pertenece a la familia de las Enterobacterias. Existen varias especies de Proteus: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morgagni, Proteus rettgeri

La primera vez que se le atribuyo el nombre Proteus a esta bacteria fue Gustav Hauser en el año de 1885 inspirado en el Dios Griego Proteo, antiguo Dios del mar hijo de Poseidón que  tenía la capacidad para cambiar de forma y convertirse en una serie de monstruos.

La estructura antigénica de esta  bacteria está compuesta por antígenos somático O, flagelar  H y superficial  K. existen varios grupos antigénicos O, el que nos ocupara en esta ocasión es el Ox19 que pertenece a  Proteus vulgaris

La importancia del Proteus Ox19

El grupo antigénico de Proteus Ox19 adquiere importancia porque se utiliza en pruebas de laboratorio para reacciones febriles o antígenos febriles  dentro del test de Weil-Felix.  Edmund Weil y Arthur Felix fueron 2 Austro-Húngaros que durante la primera guerra mundial observaron que el antígeno Proteus Ox19 reaccionaba de igual manera con el sistema inmunitario humano como lo hace el tifus (Rickettsia prowazekii)

El fundamento de la prueba de Weil-Felix radica entonces en la reacción-cruzada entre el grupo antigénico y las Rickettsias.

Entonces en las reacciones febriles que detectan Proteus Ox19 en si no interesan para buscar infecciones por Proteus sino por Rickettsias como el Tifus epidémico enfermedad transmitida por piojos del humano, se asocia a hacinamiento, mala higiene posterior a desastres naturales o guerras.

Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos.  En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos)  

La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos  

   1. Grupo Tifus: tifo epidémico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans),y tifo clásico endémico, por Rickettsia typha por la pulga.

   2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica más de 30 especies, transmitido principalmente por ácaros y pulgas (Fiebre manchada de las montañas rocallosas).

   3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, también llamado tifo de los matorrales, transmitido por ácaros

Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp)

El Grupo del Tifus reacciona con Proteus Ox19, el grupo de la fiebre manchada reacciona con Proteus Ox2 y Ox19 y el Tifus Scrub con Proteus OxK. La fiebre Q no reacciona con Proteus.   

Es fundamental para el diagnóstico considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes a zonas endémicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional.

La prueba de Weil-Felix (Proteus Ox19) descrita en 1916 es poco útil para el diagnóstico de Rickettsiosis, tiene baja sensibilidad (33%) y baja especificidad (46%), es una prueba que está cayendo en desuso pero todavía se solicita sobre todo en países en vías de desarrollo como México. La presencia de Proteus Ox19 nunca podrá confirmar la enfermedad por Rickettsias siempre deberá seguirse de pruebas confirmatorias (fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras).

El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretación generalmente derivan en el uso injustificado de antibióticos  

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Otitis externa (oído de nadador)

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La otitis externa también conocida como  oído de nadador  es la inflamación del conducto auditivo externo. Se produce generalmente cuando el agua entra en el oído, por lo general durante la natación o el baño y no drena correctamente. Cuando eso sucede, el canal puede irritarse e infectarse.

Es bastante común posterior a las vacaciones de verano cuando muchos de los  niños hacen uso de las albercas o piscinas, aunque también se asocia el uso de baño de tina.

Los jóvenes con esta condición se quejan de dolor en el oído y a veces comezón, el dolor se da principalmente al mover la cabeza o al mover o traccionar el pabellón auricular. Como  el canal auditivo se inflama la audición puede disminuir. El oído infectado puede supurar pus o secreción amarilla.

otitie externaCuando existe dolor de oído (otalgia) esta puede ser por una otitis media (en el interior del oído) o una otitis externa (conducto auditivo externo) la primera usualmente se asocia a procesos infecciosos de vías respiratorias altas con la presencia de rinorrea o escurrimiento nasal y fiebre, la segunda usualmente asociada al uso reciente de alberca o piscina, una maniobra útil para distinguir si el dolor de oído es secundario a una infección de oído medio o externo resulta al traccionar o movilizar el lóbulo de la oreja, si el dolor se despierta con esta maniobra seguramente estamos frente a una otitis externa, si el dolor no se modifica lo más probable es que sea una otitis media.
El diagnóstico médico de la otitis externa se realiza al examinar el canal de oído con un otoscopio.

Para el tratamiento de la otitis externa el manejo es local, es decir los medicamentos tomados o inyectados de poco ayudaran a aliviar el dolor y la inflamación. Así para el tratamiento de la otitis externa el médico indicará unas gotas para los oidos (óticas), la mayoría de ellas combinan un esteroide (anti-inflamatorio) un analgésico (para el dolor) y un antibiótico (en el caso de infección), el alivio se consigue casi al instante de colocar las gotas dependiendo del grado de inflamación, en México se encuentran nombres comerciales como Oto-Eni o Synalar-O.  En algunos casos severos tu médico podrá indicar un antibiótico via oral para ayudar a controlar la infección.

Además, para que el tratamiento se efectivo hay que  mantener el canal auditivo de su hijo lo más seca posible durante el proceso de curación, quedará prohibida la alberca mientras cura y hay que tener precaución que no entre agua al oído durante el baño, un tapón de algodón con vaselina puede ser útil.

Una vez que el niño ha tenido una infección de oído de nadador u otitis externa, usted debe tratar de evitar futuros episodios. Para ayudar a evitarlos, su hijo debe secar bien sus oídos después de nadar o  bañarse, utilizar tapones especiales para los oídos de nadadores, si aun así persiste sobre todo en los niños que practican la natación como deporte se pueden utilizar  gotas en los oídos después de nadar, ya sea una solución de alcohol al 70% o una mezcla de la mitad de alcohol y la mitad de vinagre blanco.

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